Asegurados.com.mx Varios planes, varias aseguradoras
Atención Inmediata
Usted está en: Inicio > Empresas > Gastos Médicos Colectivos > Formulario Gastos Médicos Colectivos
Formulario Gastos Médicos Colectivos
Favor de teclear sus datos. Los campos en negritas son requeridos.
Clave de promoción:
Nombre completo:  
Estado:  
Ciudad:  
Correo electrónico:  
 
Teléfono:  
Extensión:
Fax:
Giro y actividad de su empresa:  
Suma asegurada:  
Deducible:  
Coaseguro:  
Nivel de hospital:  

Favor de llenar el siguiente cuadro para poder evaluar sus necesidades y saber cuantas personas desea asegurar.  Use números enteros únicamente por favor.

Edad Hombres Mujeres
0-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69

Si desea la cobertura de preexistencias necesitamos nos haga llegar información de la siniestralidad en monto de la reclamación, cuál fue el siniestro y estado actual.

¿Actualmente esta asegurado?  
¿Cuánto pagó el año anterior por su póliza de gastos médicos colectiva?  
¿Con qué compañía la contrató?  
Fecha de vencimiento:
<septiembre de 2018>
dlmmjvs
2627282930311
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30123456
Recursos
Texto
Texto
  Chico
  Mediano
  Grande
Agregar a favoritos Favoritos
Formato de impresión Impresión
 
 
Asegurados.com.mx